Цукровий діабет 2 типу та ожиріння

3.1

Ключові тези

• Більшість пацієнтів із ЦД2 мають надмірну масу тіла або ожиріння. Вісцеральний та ектопічний жир підтримують інсулінорезистентність, ліпотоксичність, хронічне запалення й поступове виснаження β-клітин.
• Зниження маси тіла є повноцінною терапевтичною мішенню: навіть 5–10% покращує глікемічні й кардіометаболічні показники, а втрата ≥15% може у частини пацієнтів забезпечити ремісію ЦД2.
• Найбільш ефективними медикаментозними засобами для зниження маси тіла при ЦД2 є препарати з інкретиновим механізмом дії — агоністи рецептора GLP-1 та подвійні агоністи GIP/GLP-1.
• Метаболічна хірургія має найдовшу доказову базу щодо значного й тривалого зниження ваги, зменшення потреби в антидіабетичних препаратах і можливості багаторічної ремісії ЦД2.
• GLP-1/GIP-терапія та операція не є взаємовиключними: вибір залежить від тяжкості ожиріння й діабету, коморбідності, попередніх спроб лікування, ризиків, вартості, доступності та переваг пацієнта.

3.2

Патофізіологічний зв’язок ЦД2 та ожиріння

Вісцеральна жирова тканина є метаболічно активним органом. Її надлишок сприяє вивільненню вільних жирних кислот і прозапальних медіаторів, зокрема TNF-α та IL-6. Наслідками стають печінкова й периферична інсулінорезистентність, підвищення продукції глюкози печінкою, порушення ліпідного обміну та прогресуюча дисфункція β-клітин підшлункової залози.

На ранніх етапах β-клітини компенсують інсулінорезистентність гіперсекрецією інсуліну. З часом ліпотоксичність, глюкотоксичність і запалення призводять до втрати функціонального резерву β-клітин, і компенсаторної гіперінсулінемії стає недостатньо для підтримання нормоглікемії.

Гіпотеза подвійного циклу

Гіпотеза «twin cycle» пояснює, чому ранній ЦД2 може бути значною мірою оборотним після суттєвого схуднення. Перший цикл розгортається в печінці: хронічний надлишок енергії спричиняє накопичення внутрішньопечінкового жиру, інсулінорезистентність і надмірний глюконеогенез. Другий цикл стосується підшлункової залози: надлишок ліпідів надходить до неї та пригнічує секрецію інсуліну. Зменшення ектопічного жиру може перервати обидва цикли, якщо функціональний резерв β-клітин ще збережений.

3.3

Вага як терапевтична мішень («діабетожиріння»)

Стандарти ADA 2026 включають лікування ожиріння до основної стратегії профілактики й терапії ЦД2 [1]. Метою є не лише зниження показника на вагах, а й покращення глікемії, артеріального тиску, ліпідного профілю, мобільності, якості життя та ризику ураження серця, нирок і печінки.

Орієнтири узагальнено за ADA Standards of Care 2026 [1].

3.4

Ремісія ЦД2 після зниження ваги

Ремісія ЦД2 означає HbA1c <6,5% щонайменше протягом трьох місяців без цукрознижувальних препаратів. Це не «остаточне вилікування»: рецидив можливий, тому навіть після досягнення ремісії необхідні контроль HbA1c, маси тіла, артеріального тиску, ліпідів і діабетичних ускладнень.

У дослідженні DiRECT інтенсивна програма зниження ваги на первинній ланці забезпечила ремісію майже у 46% учасників через 12 місяців; серед тих, хто втратив ≥15 кг, ремісії досягли 86% [2]. Головним предиктором була величина й стійкість втрати ваги. При повторному наборі ваги глікемія часто погіршується, а ЦД2 рецидивує.

3.4.1. Метаболічна хірургія та GLP-1/GIP-терапія: принципові відмінності

Поява семаглутиду й тирзепатиду суттєво скоротила розрив між медикаментозним і хірургічним лікуванням щодо втрати ваги. Однак ці підходи відрізняються тривалістю доказів, залежністю ефекту від продовження терапії, профілем ризиків і здатністю забезпечити ремісію ЦД2 без постійного прийому препаратів.

Найбільш тривалі дані щодо ремісії ЦД2. Для метаболічної хірургії доступні рандомізовані дані з подальшим спостереженням до 12 років. В об’єднаному аналізі ARMMS-T2D ремісія через 7 років становила 18,2% після операції проти 6,2% при медикаментозно-поведінковому лікуванні; через 12 років — 12,7% проти 0%. HbA1c залишався нижчим, а кількість препаратів меншою в хірургічній групі [3].

Можливість контролю без постійної фармакотерапії. Після успішної операції частина пацієнтів роками підтримує ремісію без антидіабетичних препаратів. У ARMMS-T2D через 7 років інсулін використовували 16% пацієнтів після операції проти 56% у групі медикаментозно-поведінкового лікування [3].

Значне та відносно стійке зниження ваги. У ARMMS-T2D середня втрата загальної маси тіла після операції становила 19,9% через 7 років і 19,3% через 12 років [3]. Результат залежить від виду операції, вихідного стану, поведінкових факторів і якості довічного спостереження.

Метаболічний ефект не пояснюється лише схудненням. Після шунтуючих операцій глікемія часто покращується ще до максимальної втрати ваги. Значення мають зміни секреції кишкових гормонів, потоку поживних речовин, жовчних кислот, чутливості до інсуліну та сигналів між кишечником, печінкою, жировою тканиною і центральною нервовою системою.

Один метод не скасовує іншого. Інкретинові препарати можуть застосовуватися до операції, замість неї у відповідних пацієнтів або після метаболічної хірургії при недостатній втраті чи повторному наборі ваги.

Чому ефект GLP-1/GIP-терапії залежить від її продовження

Препарати для лікування ожиріння слід розглядати як довготривалу терапію хронічного захворювання. Після відміни семаглутиду в продовженні STEP 1 учасники протягом року повернули приблизно дві третини раніше втраченої ваги, а частина кардіометаболічних покращень змістилася в напрямку вихідних значень [4]. У SURMOUNT-4 після 36 тижнів тирзепатиду перехід на плацебо супроводжувався середнім набором 14,0% маси тіла від моменту рандомізації, тоді як продовження препарату забезпечило додаткове зниження на 5,5% [5].

Це не означає, що препарати «не працюють». Повернення ваги після відміни відображає хронічну біологію ожиріння й потребу в довготривалій стратегії. Водночас прихильність, вартість, доступність і переносимість лікування стають частиною оцінки його реальної ефективності.

3.5

Медикаментозне лікування та захист органів

Фармакотерапія ЦД2 еволюціонувала від простого зниження глюкози до зменшення серцево-судинного й ниркового ризику. Вибір препарату повинен враховувати атеросклеротичні серцево-судинні захворювання, серцеву недостатність, хронічну хворобу нирок, ожиріння, ризик гіпоглікемії, переносимість, вартість і пріоритети пацієнта.

За ефективністю зниження ваги серед широко застосовуваних інкретинових засобів найвищий ефект має тирзепатид, дуже високий — семаглутид, нижчий — ліраглутид, дулаглутид та ексенатид. Проте клінічний вибір не можна будувати лише на середній втраті ваги: доказова база щодо серцево-судинних подій, нирок, конкретних показань і безпеки відрізняється між молекулами.

Відносна градація узагальнює рекомендації ADA 2026 і не замінює індивідуальний вибір лікування [1].

Захист серцево-судинної системи

Кардіоваскулярна користь є доведеною для окремих GLP-1 РА, але її не слід описувати одним універсальним відсотком для всього класу. У SELECT семаглутид 2,4 мг зменшив ризик MACE на 20% у людей із надмірною вагою або ожирінням та встановленим серцево-судинним захворюванням без діабету [6]. У пацієнтів із ЦД2 користь щодо MACE раніше продемонстрували LEADER, SUSTAIN-6, HARMONY Outcomes і REWIND [7–10].

Механізми включають зниження ваги, артеріального тиску, постпрандіальної глікемії та системного запалення, покращення ендотеліальної функції й потенційні прямі судинні ефекти. Величина користі залежить від препарату й вихідного ризику пацієнта.

Захист нирок

Найсильніший прямий доказ для семаглутиду отримано у FLOW: у пацієнтів із ЦД2 та хронічною хворобою нирок препарат знизив ризик комбінованої кінцевої точки, що включала великі ниркові події та смерть від серцево-судинних або ниркових причин, на 24% порівняно з плацебо [11]. Інші дослідження GLP-1 РА також показували зменшення альбумінурії та уповільнення прогресування нефропатії.

Печінка та метаболічно асоційована стеатотична хвороба

Зниження маси тіла й покращення інсулінорезистентності зменшують внутрішньопечінковий жир та активність стеатогепатиту. Інкретинова терапія може покращувати трансамінази й гістологічні показники у частини пацієнтів, але клінічні твердження про регрес фіброзу мають прив’язуватися до конкретного препарату, дози, популяції та дослідження, а не переноситися автоматично на весь клас.

3.6

Безпека та обмеження GLP-1/GIP-терапії

Найчастішими небажаними явищами є нудота, блювання, діарея, закреп, відчуття переповнення та інші шлунково-кишкові симптоми. Ризик зростає при надто швидкому титруванні. Також враховують жовчнокам’яну хворобу, рідкісні випадки панкреатиту, ризик дегідратації та індивідуальні протипоказання.

При значному та швидкому зниженні HbA1c у пацієнтів із наявною діабетичною ретинопатією можливе її транзиторне погіршення. Це пов’язують насамперед зі швидкістю покращення глікемії, а не з прямою токсичною дією на сітківку; таким пацієнтам потрібні відповідний офтальмологічний контроль і поступова інтенсифікація лікування.

Неартеріїтна передня ішемічна нейропатія зорового нерва (NAION)

NAION — це гостре порушення кровопостачання передньої частини зорового нерва, яке може спричинити раптове, зазвичай безболісне та потенційно незворотне зниження зору. У червні 2025 року Комітет PRAC Європейського агентства з лікарських засобів визнав NAION дуже рідкісною побічною реакцією семаглутиду — з можливою частотою до 1 випадку на 10 000 пацієнтів [13].

Великі епідеміологічні дослідження вказували приблизно на дворазове підвищення відносного ризику у дорослих із ЦД2, хоча абсолютний ризик залишається дуже низьким. Інтерпретацію ускладнює те, що самі ЦД2, ожиріння, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія та обструктивне апное сну є факторами ризику NAION. Регуляторне попередження стосується саме семаглутиду; його не слід автоматично переносити на весь клас GLP-1/GIP або на тирзепатид.

3.7

Ризики та вимоги метаболічної хірургії

Метаболічна хірургія не є універсально кращою або безризиковою. До ранніх ризиків належать кровотеча, неспроможність швів або анастомозу, тромбоемболічні й інфекційні ускладнення. У довготривалій перспективі можливі анемія, дефіцити заліза, вітаміну B12, фолатів, кальцію та вітаміну D, зміни кісткового метаболізму, виразки, жовчнокам’яна хвороба, внутрішні грижі або потреба в повторних втручаннях — залежно від виду операції.

В ARMMS-T2D після операції частіше реєстрували анемію, переломи та шлунково-кишкові небажані явища [3]. Саме тому операція потребує належного відбору, досвідченої мультидисциплінарної команди, довічного лабораторного контролю та корекції нутритивних дефіцитів.

3.8

Як обирати між фармакотерапією та операцією

Рішення має бути спільним і персоналізованим. ADA 2026 рекомендує розглядати метаболічну хірургію у відповідних кандидатів із ЦД2 та ІМТ ≥30 кг/м², а міжнародні рекомендації ASMBS/IFSO розширили показання з урахуванням тяжкості метаболічної хвороби та неефективності нехірургічного лікування [1, 14].

3.9

Висновок

Ожиріння та ЦД2 слід лікувати як взаємопов’язані хронічні захворювання. Значне й стійке зниження маси тіла може змінити природний перебіг ЦД2, зменшити потребу в препаратах і у частини пацієнтів забезпечити ремісію.

Сучасні GLP-1/GIP-препарати дають безпрецедентну для фармакотерапії втрату ваги та мають вагомі кардіоваскулярні й органопротективні переваги. Їхній ефект, однак, здебільшого потребує продовження лікування, а профіль безпеки має оцінюватися для кожної молекули окремо, включно з дуже рідкісним ризиком NAION для семаглутиду.

Метаболічна хірургія залишається методом із найбільш переконливими довготривалими даними щодо значної втрати ваги, стійкого покращення глікемії, зменшення медикаментозного навантаження та можливості багаторічної ремісії ЦД2. Її переваги мають урівноважуватися операційними й нутритивними ризиками та необхідністю довічного спостереження. Найкраща стратегія — не протиставляти методи, а індивідуально поєднувати спосіб життя, фармакотерапію й хірургію відповідно до клінічної ситуації.